Headline.co.id, Jakarta ~ BPJS Kesehatan memberikan jaminan pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), termasuk sejumlah tindakan operasi yang memenuhi indikasi medis dan prosedur pelayanan. Berdasarkan pedoman pelaksanaan JKN, sedikitnya terdapat 19 jenis operasi yang dapat ditanggung, sementara lima kelompok tindakan operasi tidak masuk dalam jaminan sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Peserta BPJS Kesehatan yang membutuhkan tindakan operasi harus mengikuti prosedur pelayanan, dimulai dari pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti Puskesmas atau klinik yang menjadi mitra. Jika berdasarkan pemeriksaan dokter pasien membutuhkan tindakan lebih lanjut, peserta akan memperoleh surat rujukan ke rumah sakit dan menjalani penanganan sesuai indikasi medis.
You might also like
Kepastian prosedur tersebut menjadi bagian penting dalam pemanfaatan layanan BPJS Kesehatan karena tindakan operasi tidak serta-merta dapat ditanggung hanya berdasarkan status kepesertaan aktif. Peserta juga harus menyiapkan dokumen yang dipersyaratkan sekaligus mengikuti mekanisme rujukan yang berlaku agar pelayanan dapat diberikan sesuai ketentuan Program JKN.
Konten ini adalah Iklan dari Platform MGID. Headline.co.id tidak terkait dengan materi konten ini.
19 Jenis Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan
Mengacu pada pedoman pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014, terdapat 19 jenis operasi yang disebut dapat ditanggung BPJS Kesehatan.
Jenis tindakan tersebut meliputi:
- Operasi jantung
- Operasi caesar
- Operasi kista
- Operasi miom
- Operasi tumor
- Operasi odontektomi
- Operasi bedah mulut
- Operasi usus buntu
- Operasi batu empedu
- Operasi mata
- Operasi bedah vaskuler
- Operasi amandel
- Operasi katarak
- Operasi hernia
- Operasi kanker
- Operasi kelenjar getah bening
- Operasi pencabutan pen
- Operasi penggantian sendi lutut
- Operasi timektomi
Meski termasuk dalam kelompok operasi yang dapat dijamin, peserta tetap harus mengikuti prosedur pelayanan JKN. Penanganan juga dilakukan berdasarkan kebutuhan medis yang ditentukan tenaga kesehatan.
Peserta pada tahap awal harus mendatangi fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat dirinya terdaftar. Fasilitas tersebut dapat berupa Puskesmas maupun klinik yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Apabila dokter menilai pasien membutuhkan tindakan operasi di rumah sakit, peserta akan mendapatkan surat rujukan. Selanjutnya, dokter di rumah sakit akan melakukan pemeriksaan dan menentukan penanganan maupun jadwal operasi sesuai kondisi pasien.
Tiga Dokumen untuk Mendapatkan Tanggungan Operasi
Selain mengikuti alur pelayanan, terdapat tiga dokumen yang perlu dipenuhi peserta untuk memperoleh tanggungan operasi melalui Program JKN.
Dokumen tersebut adalah Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS), surat rujukan dari Puskesmas atau fasilitas kesehatan tingkat pertama, serta kartu pasien dari rumah sakit.
Pemenuhan prosedur menjadi hal penting karena tindakan yang dilakukan tidak sesuai dengan mekanisme BPJS Kesehatan dapat menjadi salah satu kelompok pelayanan yang tidak ditanggung.
Lima Operasi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
Tidak seluruh tindakan operasi dapat dibebankan kepada Program JKN. Berdasarkan bahan ketentuan pelayanan tersebut, terdapat lima kelompok operasi yang tidak mendapatkan tanggungan BPJS Kesehatan.
Pertama, operasi akibat dampak kecelakaan. Kedua, operasi kosmetika atau estetika yang dilakukan bukan karena kondisi yang membahayakan kesehatan.
Ketiga, operasi akibat melukai diri sendiri, termasuk tindakan yang berkaitan dengan ketidaktelitian atau kecerobohan yang menyebabkan luka.
Keempat, operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri karena berada di luar jangkauan pelayanan BPJS Kesehatan.
Kelima, operasi yang tidak mengikuti prosedur BPJS Kesehatan, termasuk ketika peserta tidak menyelesaikan proses pengajuan dan mekanisme pelayanan sebagaimana dipersyaratkan.
Karena itu, peserta perlu memastikan status kepesertaan, prosedur rujukan, dan kelengkapan administrasi sebelum mendapatkan pelayanan lanjutan di rumah sakit.
BPJS Kesehatan Dorong Standar Pelayanan di 126 Kantor Cabang
Di tengah kebutuhan peserta terhadap kepastian pelayanan, BPJS Kesehatan juga mendorong peningkatan kualitas layanan melalui program Customer eXcellence 126 atau CX126.
Program tersebut dirancang untuk mengukur implementasi customer excellence di 126 Kantor Cabang BPJS Kesehatan sekaligus mengidentifikasi praktik pelayanan terbaik yang dapat diterapkan lebih luas.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujo Waskito, mengatakan perkembangan ekspektasi masyarakat terhadap pelayanan publik membuat pengalaman peserta menjadi bagian penting dalam membangun reputasi dan kepercayaan publik.
“Oleh karena itu, kita harus adaptif dalam memahami ekspektasi peserta serta tanggap memberikan solusi. Peserta tidak hanya membutuhkan layanan yang dapat diakses, tetapi juga kepastian informasi dan kualitas pelayanan yang konsisten, baik ketika berinteraksi melalui Kantor Cabang maupun kanal layanan seperti Care Center 165, Mobile JKN, PANDAWA, dan kanal digital lainnya,” kata Pujo, Jumat, 4 September 2026.
CX126 diarahkan untuk membangun pelayanan berdasarkan prinsip Mudah, Cepat, Setara, dan Solutif.
Menurut Pujo, program tersebut bukan sekadar mencari kantor cabang dengan performa terbaik, tetapi juga mengidentifikasi faktor yang membuat pelayanan di suatu kantor berjalan baik agar dapat diterapkan di kantor lainnya.
“Keberhasilan di satu Kantor Cabang harus menjadi inspirasi bagi Kantor Cabang lainnya. Best practice yang telah teruji harus kita replikasi, sehingga pelayanan terbaik menjadi standar kolektif kita bersama,” ujarnya.
Delapan Pilar Jadi Dasar Penilaian CX126
BPJS Kesehatan menggunakan delapan pilar dalam penilaian CX126, yakni Customer Experience, Operational Performance, Digital Maturity, Governance, Risk Management, Stakeholder Engagement, People Excellence, dan Organizational Culture.
Penilaian juga melibatkan Voice of Customer. Pendekatan tersebut digunakan agar pengalaman peserta secara langsung menjadi salah satu unsur dalam pengukuran kualitas pelayanan.
Ketua Dewan Pengawas BPJS Kesehatan, Stevanus Adrianto Passat, mengatakan kualitas pelayanan menjadi bentuk nyata kehadiran Program JKN yang dirasakan masyarakat.
Menurut dia, kemudahan mendapatkan pelayanan, kejelasan informasi, keamanan proses, hingga kepastian solusi akan memengaruhi pengalaman peserta sekaligus kepercayaan terhadap Program JKN.
“Pelayanan unggul hanya dapat terwujud apabila seluruh unsur bergerak dalam satu arah, bekerja dengan standar yang sama, serta menempatkan kebutuhan peserta sebagai orientasi utama. CX126 perlu ditempatkan sebagai bagian dari proses pembelajaran dan perbaikan organisasi yang berkelanjutan,” tegas Stevanus.
Ia menambahkan, hasil asesmen CX126 tidak seharusnya hanya berakhir pada pemberian penghargaan. Hasil evaluasi perlu diterjemahkan menjadi langkah perbaikan yang konkret, terukur, serta dapat dipantau keberlanjutannya.
“Dengan demikian, keberhasilan Program JKN tidak hanya dilihat dari capaian masing-masing Kantor Cabang, tetapi dari kemampuan organisasi menghadirkan pengalaman pelayanan yang semakin konsisten bagi seluruh peserta JKN. Ukuran keberhasilan yang sesungguhnya adalah ketika setiap peserta JKN, di mana pun berada, merasakan layanan yang semakin mudah, cepat, setara, dan dapat diandalkan,” kata Stevanus.
Direktur Kepesertaan BPJS Kesehatan, Akmal Budi Yulianto, juga menyampaikan bahwa kualitas pelayanan tidak ditentukan oleh besar atau kecilnya kantor cabang, lokasi, maupun tingkat tantangan yang dihadapi.
Keunggulan pelayanan, menurut dia, terbentuk ketika kepemimpinan, proses, teknologi, sumber daya manusia, dan budaya pelayanan berjalan dalam arah yang sama.
KRIS Masuki Masa Transisi, Iuran Baru Belum Ditetapkan
Di sisi lain, peserta BPJS Kesehatan juga menghadapi perubahan sistem pelayanan rawat inap melalui penerapan Kelas Rawat Inap Standar atau KRIS.
Kebijakan yang merupakan bagian dari implementasi Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024 tersebut diarahkan untuk menghilangkan perbedaan pelayanan rawat inap berdasarkan kelas kepesertaan.
Melalui KRIS, peserta nantinya tidak lagi dibedakan berdasarkan kelas rawat inap 1, 2, atau 3, melainkan memperoleh fasilitas berdasarkan standar ruang rawat inap yang ditetapkan.
Namun, memasuki awal September 2026, besaran iuran baru khusus dalam skema KRIS belum ditetapkan secara resmi berdasarkan bahan yang tersedia.
Artinya, terdapat masa transisi antara perubahan standar pelayanan rawat inap dan penetapan struktur iuran yang baru.
Iuran Lama Masih Menjadi Patokan
Selama belum terdapat keputusan baru, angka iuran yang selama ini berlaku masih menjadi patokan pembayaran peserta.
Untuk peserta mandiri, iuran yang tercatat sebesar Rp150.000 per orang per bulan untuk kelas 1 dan Rp100.000 per orang per bulan untuk kelas 2.
Sementara iuran kelas 3 tercatat sebesar Rp42.000 per orang per bulan. Pemerintah memberikan subsidi sebesar Rp7.000 sehingga bagian yang dibayarkan peserta menjadi Rp35.000 per bulan.
Angka tersebut merupakan iuran yang masih menjadi acuan selama masa transisi dan belum dapat disebut sebagai tarif final KRIS.
Sementara bagi peserta Pekerja Penerima Upah atau PPU, iuran tercatat sebesar 5 persen dari upah atau gaji per bulan. Sebanyak 4 persen ditanggung pemberi kerja dan 1 persen dibayarkan peserta melalui pemotongan penghasilan.
Pemerintah Disebut Belum Berencana Menaikkan Iuran
Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin sebelumnya menyatakan pemerintah belum memiliki rencana menaikkan iuran BPJS Kesehatan.
Dalam bahan pemberitaan tertanggal 1 September 2026, Budi juga disebut meminta masyarakat tidak khawatir terhadap kemungkinan kenaikan iuran.
Menteri Keuangan Purbaya Yudhi Sadewa pada saat yang sama disebut menyampaikan bahwa pembahasan mengenai kenaikan iuran BPJS Kesehatan belum dilakukan.
Namun, belum adanya keputusan mengenai kenaikan iuran perlu dibedakan dengan penetapan tarif untuk sistem KRIS.
Belum ada keputusan kenaikan tidak secara otomatis berarti besaran iuran dalam skema KRIS telah ditetapkan.
Karena itu, peserta masih perlu menunggu keputusan resmi terkait struktur iuran setelah penerapan sistem rawat inap tanpa pembagian kelas berjalan penuh.
Di tengah proses tersebut, peserta tetap dapat memanfaatkan layanan Program JKN sesuai ketentuan yang berlaku, termasuk pelayanan operasi yang memenuhi indikasi medis dan prosedur. Kepastian informasi, kelengkapan administrasi, serta mengikuti mekanisme rujukan menjadi bagian penting agar peserta memperoleh pelayanan BPJS Kesehatan sesuai hak dan ketentuan Program JKN.
