Headline.co.id, Jakarta ~ BPJS Kesehatan menanggung sejumlah tindakan operasi bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), tetapi penjaminannya tidak berlaku secara otomatis untuk setiap tindakan pembedahan. Peserta harus memenuhi ketentuan pelayanan, mengikuti prosedur rujukan, dan menjalani tindakan berdasarkan kebutuhan medis agar biaya operasi dapat ditanggung sesuai mekanisme Program JKN.
Peserta BPJS Kesehatan yang memerlukan operasi pada umumnya harus lebih dahulu mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti Puskesmas atau klinik yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Apabila dokter menilai pasien membutuhkan penanganan lanjutan, peserta akan memperoleh surat rujukan menuju rumah sakit untuk menjalani pemeriksaan dan mendapatkan jadwal operasi.
Karena itu, penggunaan BPJS Kesehatan untuk operasi tidak cukup hanya dengan menunjukkan kartu kepesertaan. Status peserta, prosedur pelayanan, rujukan dari fasilitas kesehatan, hingga jenis tindakan operasi menjadi bagian yang menentukan apakah pelayanan tersebut dapat masuk dalam penjaminan JKN.
Konten ini adalah Iklan dari Platform MGID. Headline.co.id tidak terkait dengan materi konten ini.
Operasi dengan BPJS Kesehatan Harus Mengikuti Prosedur
Program JKN memberikan perlindungan kesehatan kepada peserta melalui fasilitas kesehatan yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Dalam pelayanan operasi, peserta perlu mengikuti alur pelayanan yang telah ditetapkan.
Tahap awal dilakukan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama atau FKTP. Peserta dapat mendatangi Puskesmas atau klinik tempat dirinya memperoleh pelayanan.
Dokter kemudian melakukan pemeriksaan untuk menentukan kondisi medis pasien.
Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan diperlukan tindakan operasi yang harus dilakukan di fasilitas kesehatan rujukan, pasien akan mendapatkan surat rujukan menuju rumah sakit.
Setelah berada di rumah sakit, dokter yang menangani pasien akan melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan menentukan kebutuhan tindakan operasi serta jadwal pelaksanaannya.
Dengan mekanisme tersebut, tindakan operasi yang ditanggung bukan semata-mata ditentukan oleh keinginan peserta, melainkan berdasarkan kondisi medis dan proses pelayanan yang sesuai ketentuan.
Tiga Dokumen yang Perlu Disiapkan Peserta
Peserta juga perlu memperhatikan kelengkapan administrasi sebelum memperoleh pelayanan operasi melalui BPJS Kesehatan.
Berdasarkan bahan ketentuan pelayanan JKN, terdapat tiga dokumen yang perlu dimiliki pasien.
Dokumen pertama adalah Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).
Dokumen kedua adalah surat rujukan dari Puskesmas atau fasilitas kesehatan tingkat pertama.
Sementara dokumen ketiga adalah kartu pasien dari rumah sakit tempat peserta mendapatkan pelayanan.
Kelengkapan tersebut menjadi bagian dari proses administrasi agar pelayanan dapat berjalan sesuai prosedur.
Karena itu, peserta disarankan memastikan dokumen telah tersedia sebelum menjalani pelayanan lanjutan di rumah sakit.
Ada 19 Jenis Operasi yang Ditanggung BPJS Kesehatan
Berdasarkan pedoman pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 sebagaimana disebut dalam bahan informasi, terdapat 19 jenis operasi yang dapat ditanggung BPJS Kesehatan.
Jenis operasi tersebut meliputi:
- Operasi jantung
- Operasi caesar
- Operasi kista
- Operasi miom
- Operasi tumor
- Operasi odontektomi
- Operasi bedah mulut
- Operasi usus buntu
- Operasi batu empedu
- Operasi mata
- Operasi bedah vaskuler
- Operasi amandel
- Operasi katarak
- Operasi hernia
- Operasi kanker
- Operasi kelenjar getah bening
- Operasi pencabutan pen
- Operasi penggantian sendi lutut
- Operasi timektomi
Daftar tersebut menunjukkan bahwa Program JKN dapat menanggung berbagai tindakan operasi, mulai dari penanganan penyakit jantung, kanker, gangguan mata, hingga tindakan bedah tertentu.
Namun, keberadaan suatu jenis operasi dalam daftar pelayanan yang ditanggung tidak berarti peserta dapat langsung datang ke rumah sakit untuk meminta tindakan tersebut.
Peserta tetap harus menjalani pemeriksaan serta mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku.
Lima Kelompok Operasi yang Tidak Ditanggung
Selain tindakan yang dapat dijamin, terdapat pula sejumlah kondisi yang membuat operasi tidak termasuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan.
Berdasarkan bahan informasi yang tersedia, terdapat lima kelompok tindakan operasi yang tidak ditanggung.
Pertama, operasi akibat dampak kecelakaan.
Kedua, operasi kosmetika atau estetika yang bersifat tidak membahayakan kesehatan.
Ketiga, operasi akibat melukai diri sendiri, termasuk tindakan yang berkaitan dengan ketidaktelitian atau kecerobohan yang mengakibatkan luka.
Keempat, operasi yang dilakukan di rumah sakit luar negeri karena berada di luar jangkauan BPJS Kesehatan.
Kelima, operasi yang tidak sesuai dengan prosedur BPJS Kesehatan, termasuk tindakan ketika peserta tidak menyelesaikan prosedur pengajuan sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Poin terakhir menjadi penting diperhatikan karena tindakan yang sebenarnya dapat masuk dalam cakupan layanan berpotensi tidak memperoleh tanggungan apabila prosedurnya tidak dijalankan sebagaimana mestinya.
Mengapa Operasi Tidak Bisa Langsung Dilakukan?
Sistem pelayanan JKN menggunakan mekanisme berjenjang.
Artinya, peserta umumnya memulai pelayanan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama sebelum mendapatkan rujukan menuju rumah sakit.
Mekanisme tersebut memungkinkan tenaga medis melakukan penilaian terlebih dahulu terhadap kondisi peserta.
Jika penyakit dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama, pasien akan mendapatkan penanganan di fasilitas tersebut.
Sebaliknya, jika membutuhkan pemeriksaan spesialis atau tindakan operasi, dokter akan memberikan rujukan menuju fasilitas kesehatan yang memiliki kemampuan pelayanan sesuai kebutuhan pasien.
Karena itu, rujukan bukan sekadar persyaratan administrasi. Dokumen tersebut juga menjadi bagian dari alur penanganan medis peserta.
Jenis Operasi Bukan Satu-satunya Penentu
Peserta perlu memahami bahwa penjaminan tindakan operasi tidak hanya ditentukan oleh nama atau jenis operasinya.
Meskipun suatu tindakan termasuk dalam daftar operasi yang ditanggung, proses pelayanan tetap harus memenuhi ketentuan Program JKN.
Sebagai contoh, peserta yang membutuhkan operasi usus buntu, hernia, katarak, atau tindakan lain yang masuk dalam daftar tetap harus mengikuti proses pemeriksaan sesuai prosedur.
Dokter menjadi pihak yang menentukan apakah tindakan operasi diperlukan berdasarkan kondisi medis pasien.
Dengan demikian, peserta sebaiknya tidak mengartikan daftar operasi yang ditanggung sebagai jaminan bahwa seluruh tindakan tersebut dapat dilakukan tanpa proses pemeriksaan dan rujukan.
Pastikan Kepesertaan BPJS Kesehatan Tetap Aktif
Selain prosedur pelayanan, status kepesertaan juga menjadi unsur penting dalam memperoleh manfaat Program JKN.
Masyarakat diwajibkan membayar iuran secara rutin setiap bulan untuk mempertahankan kepesertaan.
Peserta yang tercatat aktif dapat memanfaatkan fasilitas kesehatan yang menjadi mitra BPJS Kesehatan, mulai dari klinik dan Puskesmas hingga rumah sakit.
Karena itu, peserta yang memiliki rencana menjalani pemeriksaan atau tindakan operasi perlu memastikan status kepesertaannya sesuai dengan ketentuan.
Langkah tersebut penting agar tidak terjadi kendala ketika peserta membutuhkan pelayanan kesehatan.
BPJS Kesehatan Dorong Kepastian Informasi Peserta
Di tengah berbagai ketentuan pelayanan, BPJS Kesehatan juga mendorong peningkatan kualitas layanan melalui Customer eXcellence 126 atau CX126.
Program tersebut dirancang untuk mengukur implementasi customer excellence di 126 Kantor Cabang BPJS Kesehatan dan mengidentifikasi praktik terbaik yang dapat diterapkan secara lebih luas.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujo Waskito, mengatakan perkembangan ekspektasi masyarakat membuat pengalaman peserta menjadi salah satu bagian penting dalam membangun reputasi dan kepercayaan publik.
“Oleh karena itu, kita harus adaptif dalam memahami ekspektasi peserta serta tanggap memberikan solusi. Peserta tidak hanya membutuhkan layanan yang dapat diakses, tetapi juga kepastian informasi dan kualitas pelayanan yang konsisten, baik ketika berinteraksi melalui Kantor Cabang maupun kanal layanan seperti Care Center 165, Mobile JKN, PANDAWA, dan kanal digital lainnya,” kata Pujo, Jumat, 4 September 2026.
Pernyataan tersebut menjadi relevan bagi peserta yang membutuhkan layanan operasi karena kepastian informasi mengenai rujukan, dokumen, dan prosedur merupakan bagian penting sebelum pasien menjalani tindakan.
Pelayanan BPJS Kesehatan Diarahkan Mudah dan Solutif
CX126 dikembangkan dengan prinsip pelayanan Mudah, Cepat, Setara, dan Solutif.
Menurut Pujo, program itu tidak semata-mata digunakan untuk menentukan Kantor Cabang yang memiliki performa terbaik.
BPJS Kesehatan juga ingin mengetahui faktor yang membuat suatu Kantor Cabang memiliki kualitas pelayanan baik sehingga praktik tersebut dapat diterapkan di daerah lain.
“Keberhasilan di satu Kantor Cabang harus menjadi inspirasi bagi Kantor Cabang lainnya. Best practice yang telah teruji harus kita replikasi, sehingga pelayanan terbaik menjadi standar kolektif kita bersama,” ujar Pujo.
CX126 menggunakan delapan pilar penilaian, yakni Customer Experience, Operational Performance, Digital Maturity, Governance, Risk Management, Stakeholder Engagement, People Excellence, dan Organizational Culture.
Selain itu, BPJS Kesehatan melibatkan Voice of Customer agar pengalaman peserta ikut menjadi bagian dalam proses pengukuran kualitas pelayanan.
Kejelasan Informasi Menentukan Pengalaman Peserta
Ketua Dewan Pengawas BPJS Kesehatan, Stevanus Adrianto Passat, menyatakan kualitas pelayanan merupakan bentuk nyata kehadiran Program JKN yang langsung dirasakan peserta.
Menurut dia, kemudahan akses, kejelasan informasi, keamanan proses, serta kepastian solusi ikut menentukan pengalaman masyarakat ketika menggunakan pelayanan.
“Pelayanan unggul hanya dapat terwujud apabila seluruh unsur bergerak dalam satu arah, bekerja dengan standar yang sama, serta menempatkan kebutuhan peserta sebagai orientasi utama. CX126 perlu ditempatkan sebagai bagian dari proses pembelajaran dan perbaikan organisasi yang berkelanjutan,” tegas Stevanus.
Ia juga menekankan bahwa kualitas pelayanan tidak cukup hanya terlihat dari capaian setiap Kantor Cabang.
Pelayanan yang baik harus dapat dirasakan secara konsisten oleh seluruh peserta JKN.
“Ukuran keberhasilan yang sesungguhnya adalah ketika setiap peserta JKN, di mana pun berada, merasakan layanan yang semakin mudah, cepat, setara, dan dapat diandalkan,” kata Stevanus.
Peserta Perlu Memahami Hak dan Prosedur
Dengan ketentuan tersebut, penggunaan BPJS Kesehatan untuk tindakan operasi perlu dipahami secara utuh.
Program JKN memang memberikan penjaminan terhadap berbagai jenis operasi, tetapi peserta tetap harus memenuhi prosedur serta ketentuan yang berlaku.
Peserta perlu memulai pemeriksaan melalui fasilitas kesehatan tingkat pertama, memperoleh rujukan apabila diperlukan, menjalani pemeriksaan di rumah sakit, dan mendapatkan keputusan medis mengenai tindakan operasi.
Dokumen kepesertaan dan administrasi juga harus dipersiapkan agar proses pelayanan berjalan sesuai mekanisme.
Di sisi lain, tidak semua operasi masuk dalam jaminan. Operasi kosmetika atau estetika tertentu, operasi di luar negeri, tindakan yang tidak mengikuti prosedur, serta beberapa kondisi lain yang disebut dalam ketentuan tidak termasuk pelayanan yang ditanggung.
Karena itu, istilah operasi menggunakan BPJS Kesehatan tidak seharusnya dipahami sebagai seluruh tindakan operasi otomatis tanpa biaya bagi peserta.
Penjaminan bergantung pada status kepesertaan, kebutuhan medis, jenis pelayanan, serta kepatuhan terhadap prosedur JKN.
Bagi peserta yang membutuhkan tindakan operasi, memahami alur pelayanan sejak dari fasilitas kesehatan tingkat pertama menjadi langkah penting agar hak pelayanan dapat diperoleh sesuai ketentuan Program JKN.
